為全面落實(shí)州委“健康青海·幸福海南”行動(dòng)決策部署，按照“一年體檢、一年干預(yù)”的工作路徑，2024年，全面實(shí)施第二輪城鄉(xiāng)居民免費(fèi)健康體檢和“兩病”醫(yī)療保障工作，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為載體，組建州、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)慢病管理團(tuán)隊(duì)，為患者提供基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的診療服務(wù)，全州群眾健康獲得感顯著提升。

      疾病篩查與早期發(fā)現(xiàn)能力顯著提升。充分發(fā)揮縣域緊密型醫(yī)共體總院作用，統(tǒng)籌調(diào)配疾控、婦計(jì)中心各類醫(yī)療衛(wèi)生資源，區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源全面下沉，會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展全民免費(fèi)健康體檢。各醫(yī)共體總院成立專門體檢團(tuán)隊(duì)，下沉至醫(yī)共體分院協(xié)助開展免費(fèi)健康體檢工作，制作醫(yī)院專家名片卡，發(fā)放至每一個(gè)群眾手中，讓群眾能隨時(shí)向縣級(jí)醫(yī)院專家咨詢相關(guān)健康問題，并開展輔助診療。高血壓、糖尿病早期篩查率顯著提高，篩查出的高血壓、糖尿病“兩病”患者分別從2021年的17040人、3985人增加至2024年的26573人、5685人。

      慢病規(guī)范化管理率顯著提高。全面依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)35歲以上常住居民每年免費(fèi)測量血壓、血糖1次，對(duì)確診的高血壓、糖尿病患者開展定期隨訪、用藥指導(dǎo)和健康監(jiān)測，同時(shí)按照兩病分級(jí)管理的相關(guān)要求，全州189個(gè)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，通過電話、微信、短信等形式定期聯(lián)絡(luò)兩病患者，全覆蓋開展個(gè)體健康干預(yù)、發(fā)放基本藥物和個(gè)體用藥指導(dǎo)，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率從體檢前的50%提升至2024年的76%以上。

      分級(jí)診療體系加快建成。利用醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體平臺(tái)，采取“科包院”的形式下派骨干人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立16個(gè)“聯(lián)合門診”、39個(gè)特色科室，組建“高血壓、糖尿病”專病管理小組，為患者提供個(gè)性化的診斷方案，進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高高血壓和糖尿病的診斷準(zhǔn)確性。在州人民醫(yī)院設(shè)立“海南州糖尿病防治中心”，組建州級(jí)兩病醫(yī)療保障工作質(zhì)量控制中心，開展藥物使用的指導(dǎo)和監(jiān)測，各縣醫(yī)共體總院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立“兩病”管理中心，確保患者用藥的安全性和有效性。通過醫(yī)聯(lián)體、專科醫(yī)生與基層聯(lián)動(dòng)，優(yōu)化了患者轉(zhuǎn)診路徑，減少了重癥發(fā)生率，腦卒中、冠心病等并發(fā)癥發(fā)生率從體檢前22%下降至2024年的18%。

      群眾健康意識(shí)明顯增強(qiáng)。多維度、多形式開展宣傳工作，州、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)干部走村入戶，面對(duì)面宣講免費(fèi)健康體檢和“兩病”醫(yī)療保障政策，提高群眾政策知曉率。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭簽約醫(yī)生采取窗口宣傳、現(xiàn)場講解、發(fā)放明白卡的方式讓農(nóng)牧民群眾切實(shí)感受到免費(fèi)健康體檢和“兩病”醫(yī)療保障帶來的好處。充分利用微信、網(wǎng)絡(luò)等新媒體，宣傳免費(fèi)健康體檢和“兩病”醫(yī)療保障工作，群眾對(duì)低鹽飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、自我監(jiān)測的依從性明顯改善，“兩病”健康知識(shí)普及率65%以上，居民健康素養(yǎng)水平23.75%，較2023年提升2.08個(gè)百分點(diǎn)。

      患者免費(fèi)救治全面覆蓋。充分依托醫(yī)保政策，將“兩病”常用的5種降糖藥、5種降壓藥均納入門診用藥保障范圍，不設(shè)起付線，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別對(duì)高血壓、糖尿病患者免費(fèi)發(fā)放400元、600元藥品，同時(shí)患有兩種疾病的患者免費(fèi)發(fā)放1000元藥品，超出部分從“健康青海?幸福海南”行動(dòng)專項(xiàng)資金中兜底保障，為17711名患者發(fā)放10種免費(fèi)藥品81.5萬元，其中醫(yī)保基金支付48.5萬元，專項(xiàng)資金兜底保障33萬元；對(duì)病情復(fù)雜，出現(xiàn)并發(fā)癥和靶向器官損害的10962名患者列入門診慢病管理和治療，有效減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

      信息化水平穩(wěn)步提升。建成海南州“兩病”管理系統(tǒng)平臺(tái)，由各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)時(shí)上傳患者檢測信息，州級(jí)專家給予精準(zhǔn)指導(dǎo)，各縣醫(yī)共體總院成立“兩病”管理中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立糖尿病規(guī)范化管理中心，打造“兩病”規(guī)范化綜合防治三級(jí)陣地。同時(shí)，“兩病”患者通過免費(fèi)發(fā)放的NB（窄帶）物聯(lián)網(wǎng)血糖儀，將檢測數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至云血糖管理系統(tǒng)，提供危急值預(yù)警、異常數(shù)據(jù)提醒，各級(jí)防治中心迅速啟動(dòng)健康干預(yù)流程，指導(dǎo)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隨時(shí)為“兩病”患者提供健康指導(dǎo)，及時(shí)進(jìn)行隨訪履約服務(wù)，形成閉環(huán)管理機(jī)制，為“兩病”患者提供醫(yī)防融合、上下協(xié)同、一體化的診療服務(wù)。